PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OROSUKA
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Rahasia
Alamat
Provinsi
Kota
Kecamatan
Kelurahan
Kode Pos
Agama
Islam
Kristen
Hindu
Pekerjaan
Pendidika Terakhir
2. Identitas Penanggung Jawab
Hubungan Penanggung jawab
Orang tua
Suami
Saudara
dll
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Pekerjaan